Artigos Médicos

O uso clínico de hemocomponentes

A Hemoterapia moderna se desenvolveu baseada no preceito racional de transfundir se somente o componente que o paciente necessita, baseado em avaliação clínica e/ou laboratorial, não havendo indicações de sangue total. A maioria das padronizações de indicação de hemocomponentes está baseada em evidências determinadas através de análise de grupos de pacientes, nunca devendo ser empíricas ou baseadas somente na experiência do profissional médico envolvido. As indicações básicas para transfusões são restaurar ou manter a capacidade de transporte de oxigênio, o volume sanguíneo e a hemostasia.

Devemos ressaltar que as condições clínicas do paciente, e não somente resultados laboratoriais, são fatores importantes na determinação das necessidades transfusionais. Sabemos também que apesar de todos os cuidados, o procedimento transfusional ainda apresenta riscos (doença infecciosa, imunossupressão, aloimunização), devendo ser realizado somente quando existe indicação precisa e nenhuma outra opção terapêutica.

Como o procedimento transfusional apresenta risco potencial, a decisão deve ser compartilhada pela equipe médica com o paciente ou seus familiares, se este não tiver condição de entendimento, os riscos devem ser discutidos e todas as dúvidas devem ser esclarecidas. Em situações relacionadas com crenças religiosas existem orientações específicas que devem ser discutidas com o médico hemoterapeuta do serviço.

É recomendável que o paciente formalize através da assinatura de um Termo de Consentimento Livre Esclarecido sua ciência e autorização para o procedimento transfusional.

Princípios que devem ser considerados pelo médico antes da decisão de transfundir o paciente:
a indicação de transfusão deve ser feita exclusivamente por médico e baseada principalmente em critérios clínicos;
a indicação de transfusão poderá ser objeto de análise por médico do serviço de hemoterapia;
toda a transfusão traz em si riscos, sejam imediatos ou tardios;
os benefícios da transfusão devem superar os riscos.

Considerações gerais sobre a transfusão

• A requisição do produto hemoterápico deve ser preenchida da forma mais completa possível, prescrita e assinada por médico e estar registrada no prontuário médico do paciente.

• Não existe contraindicação absoluta à transfusão em pacientes com febre. É importante diminuir a febre antes da transfusão, por que o surgimento de febre pode ser um sinal de hemólise ou de outro tipo de reação transfusional.

• É rara a necessidade de aquecer um produto hemoterápico antes da transfusão. Quando indicada, deve ser feita de forma controla da, com aquecedores dotados de termômetro e alarme sonoro, sob orientação e monitoramento de profissional responsável.

• Nenhuma transfusão deve exceder o período de infusão de 4 horas. Quando este período for ultrapassado a transfusão deve ser interrompida e a unidade descartada.

• Não deve ser adicionado nenhum fluido ou droga ao produto hemoterápico a ser transfundido.

• Os Concentrados de Hemácias (CH) podem ser transfundidos em acesso venoso compartilhado, apenas, com cloreto de sódio 0,9% (SF). É desnecessário diluir o CH antes da infusão. O hematócrito do concentrado de hemácias permite geralmente bom fluxo de infusão.

• Todo o produto hemoterápico deve ser transfundido com equipo com filtro de 170µ capaz de reter coágulos e agregados.

• Finalmente, qualquer orientação quanto à conduta para transfusão de determinados hemocomponentes através da determinação de critérios, protocolos ou guias de utilização nem sempre levam em consideração variações e características individuais dos pacientes, portanto, estas orientações não devem ter a intenção de suplantar a avaliação criteriosa e individualizada do profissional médico envolvido com o tratamento do paciente que leva em consideração situações clínicas particularizadas e/ou especiais, porém devem servir como orientação básica no processo decisório.

Concentrado de Hemácias

A transfusão de Concentrado de Hemácias (CH) deve ser usada para restabelecer a capacidade de transporte de oxigênio em pacientes anêmicos.

No entanto, a condição clínica do indivíduo, mais do que o valor da hemoglobina, é que deve indicar a necessidade de transfusão de CH.

Indicações:

Hemorragias agudas.
Perda sanguínea estimada superior a 30% da volemia, mesmo sem queda aguda dos níveis de hemoglobina e/ou superior a 10 ml/Kg em 1 hora.

Critérios hematimétricos
Ht<21% e/ou Hb<7,0g/dl, com anemia aguda ou crônica, mesmo sem sinais de hipóxia.
Ht<27% e/ou Hb<9,0g/dl em pacientes com:
Ateriosclerose cardiovascular com ou sem angina.
Doença pulmonar aguda ou crônica, com pO2<80mmHg.
Isquemia tecidual aguda.

Dose: 10 a 20 ml/kg, ou dependendo do quadro clínico, níveis de Hb, velocidade de sangramento e condições hemodinâmicas do paciente.

> Deleucotizados ou Filtrados
Utilizados em caso de necessidade de profilaxia da sensibilização a antígenos leucoplaquetários, como pacientes portadores de anemia aplástica, IRC candidatos a transplante de rim, hemoglobinopatias em transfusão regular (talassêmicos, falciformes, entre outros), candidatos potenciais a TMO e outros transplantes.
* Pacientes com história de reação febril não hemolítica mesmo com CH lavados recebidos anteriormente.
* Pacientes CMV negativos.
> Irradiados
* Indicações Absolutas:
** Imunodeficiências congênitas do tipo celular.
** Transfusões intra-uterinas.
** Transfusões e Exsangüíneo-transfusões em RN prematuros (< 28 semanas e/ou <1500g).
** Transfusões em pacientes em TMO.
** Anemia aplástica grave em uso de soro anti-linfocítico.
** Transfusão de componentes obtidos de parentes de primeiro grau.
* Indicações Relativas.
** Pacientes em quimioterapia citotóxica.
** Pacientes pós transplante de órgãos sólidos.
** Pacientes em uso de drogas imunossupressoras potentes.
* Fenotipados
** Pacientes em uso crônico de transfusão: talassêmicos, anemia falciforme, anemia aplástica, mielodisplasias, etc.
** Pacientes alo-imunizados anteriormente.
Para mais informações sobre transfusão de Concentrado de Hemácias consulte o GUIA PARA USO DE HEMOCOMPONENTES – Ministério da Saúde – 2015. Clique aqui para baixar o guia

Plasma e derivados:

A transfusão de plasma e derivados objetiva preservar o efeito oncótico do sangue, corrigir deficiências de fatores de coagulação, preservar defesa imunológica humoral.

Plasma Fresco Congelado

Indicações:

Reposição de fatores de coagulação em deficiências com manifestação hemorrágica (insuficiência hepática, coagulação intravascular disseminada, transfusão maciça).
Nas dificuldades de se obter fatores de coagulação sanguíneos purificados para reposição (Fatores V, VII e IX).
Intoxicação por cumarínicos.
Deficiência de Anti-trombina III.
Púrpura trombocitopênica trombótica.
Preparo de cirurgias em pacientes com alterações significativas no coagulograma.

Dose: 10 a 20 ml/Kg, de 1 a 4 vezes ao dia, pelo tempo necessário.

Plasma isento de Crioprecipitado

Indicações:

Reposição volêmica exclusivamente nos casos refratários ao uso de grande quantidade de cristalóides ou repositores sintéticos do plasma.
Reposição em paracenteses volumosas.
Choques hemorrágicos.

Dose: 10 a 20 ml/Kg, de 1 a 4 vezes ao dia, pelo tempo necessário.

Crioprecipitado

Indicações:

Reposição de Fator VIII, Fator de Von Willebrand ou Fator XIII, somente quando o concentrado purificado não estiver disponível.
Reposição de fibrinogênio em pacientes com hemorragia e déficit congênito ou adquirido deste fator (dosagem < 100 mg%).
Reposição em pacientes com CIVD.

Dose: 1 Unidade para cada 5 a 10 Kg 1 a 2 vezes ao dia, conforme necessidade clínica.

Para maiores informações sobre a utilização do plasma e derivados consulte o GUIA PARA USO DE HEMOCOMPONENTES – Ministério da Saúde – 2009 – página 38. Clique aqui para baixar o guia

Concentrados Plaquetários:

A transfusão de concentrados plaquetários tem por objetivo a reposição em plaquetopênicos por déficit de produção ou em transfusão maciça.

Indicações:

Falência medular em vigência de sangramento, como na anemia aplástica, mielodisplasia, pós-quimioterapia ablativa, anemia megaloblástica.

Baseado na contagem plaquetária
Contagem plaquetária < 10000/mm3, mesmo sem fatores de risco.
Contagem plaquetária < 20000/mm3, em presença de fatores de risco: esplenomegalia, febre, sepsis, medicações específicas (ex: globulinas anti-linfocíticas, anfotericina, etc), GVHD, entre outros.
Contagem plaquetária <30000/mm3, em pequenos procedimentos cirúrgicos, como biópsias, implantação de catéter venoso central e coleta de LCR.
Contagem plaquatária < 50000/mm3, em procedimentos cirúrgicos de médio e grande porte.
Contagem plaquetária < 100000/mm3, em neurocirurgias e pós procedimentos com circulação extra-corpórea.

Em pacientes com consumo periférico de plaquetas
- Somente transfundir plaquetas se houver sangramento com risco de vida.

Transfusão maciça
- Considerar a contagem plaquetária como acima, considerando sangramentos ou alteração da hemostasia.

Dose: 1 Unidade para cada 10 Kg, 1 a 2 vezes ao dia, conforme necessidade clínica. O paciente deve ser reavaliado antes de cada transfusão. Um concentrado de plaquetas obtido por aféreses corresponde de 6 a 8 unidades de plaquetas convencionais, para efeito de cálculo de dose.

Obs: O uso de concentrado de plaquetas modificado (irradiados, deleucotizados e filtrados) deve seguir as mesmas recomendações dos concentrados de hemácias modificados.

Para mais informações sobre a transfusão de Concentrado Plaquetários consulte o GUIA PARA USO DE HEMOCOMPONENTES – Ministério da Saúde – 2015. Clique aqui para baixar o guia

Reações transfusionais:

Caracteriza-se por transtorno clínico relacionado ou subsequente à infusão de componentes ou derivados sanguíneos.

Sinais e sintomas mais comuns relacionados à reação transfusional: > Febre, dor torácica e/ou na região lombar.
> Dor no local da infusão, tórax, abdome ou flancos.
> Sangramento anormal.
> Cefaleia, náuseas vômitos.
> Sibilos, tosse, dispneia, cianose, rubor facial.
> Edema de pulmão.
> Mialgia, oligúria, anúria.
> Urina com aspecto escurecido, prurido, urticária, exantema.
> Hipotensão ou hipertensão arterial.

Reações imediatas possíveis:
> Reações alérgicas: urticariforme ou anafilática.
> Reação hipotensiva.
> Reação febril não hemolíticas.
> Contaminação bacteriana.
> Reação hemolítica não imune.
> Sobrecarga volêmica.
> Lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão (Trali)
> Hipotermia.
> Síndrome de olhos vermelhos.
> Embolia gasosa.

Para maiores informações sobre reações adversas a transfusão de sangue consulte o GUIA PARA USO DE HEMOCOMPONENTES – Ministério da Saúde – 2009 – página 107. Clique aqui para baixar o guia

Comitê transfusional

O Comitê Transfusional (CT) é um grupo de profissionais de diferentes especialidades responsável pela definição e avaliação contínua da prática hemoterápica e pela hemovigilância, num serviço de saúde.

Os objetivos do CT são:
Melhorar as práticas hemoterápicas da instituição.
Aumentar a segurança transfusional.
Otimizar o uso dos hemocomponentes.
Reduzir os erros transfusionais.
Estreitar a relação do serviço de hemoterapia e os diversos serviços do hospital e criar um programa efetivo de revisão da utilização de hemocomponentes.
Promover educação e atualização continuadas em hemoterapia.
Atender à exigência legal.

Características

O Comitê Transfusional deve ser:
Institucional: cada instituição – hospital público ou privado, ambulatório, núcleo hemoterápico, hemocentro – deverá ter o seu Comitê Transfusional.
Multidisciplinar
Amplamente divulgado: o CT deverá divulgar, para toda a comunidade hospitalar, as suas funções, área de atuação, composição, rotina e como os profissionais poderão acessá-lo (fluxo de informações dentro de cada instituição).

Informativo, educativo e atualizado: o CT tem a obrigação de se manter atualizado nos temas pertinentes à hemoterapia e à hemovigilância e deve constituir-se num fórum educativo e não-punitivo.
Confidencial: a necessidade de assinatura de termos de confidencialidade para os assuntos do CT deve ficar a critério de seus membros.

Composição
A estrutura organizacional do CT deve considerar a complexidade, as características e as normas de cada instituição e se adequar às mudanças que podem ocorrer na mesma.
O CT deve relatar as suas atividades à Diretoria Clínica do Hospital.
O CT pode ser permanente ou ter uma política de renovação periódica de todos ou parte de seus membros, incluindo o seu coordenador.

Para maiores informações sobre a composição e membros do Comitê Transfusional, consulte o GUIA PARA USO DE HEMOCOMPONENTES – Ministério da Saúde – 2009 – página 117. Clique aqui para baixar o guia

Transfusão pediátrica

A indicação de transfusão em Pediatria segue os mesmos princípios da transfusão em adultos, no que concerne ao balanço de riscos e benefícios.

Na hemoterapia pediátrica, os recém-nascidos pré-termo (RNPT: nascido até o último dia da 37ª semana de gestação) representam um grupo de especial interesse, porque são os mais frequentemente transfundidos nas unidades de cuidado terciário.

RNPT tem maior risco de desenvolver anemia precoce pela espoliação sanguínea (1 a 2 sem.) e tardia pela produção inadequada de eritropoetina (6 a 12 sem.) e deficiência de ferro (6 a 12 sem.), sendo que 85% dos prematuros extremos recebem alguma transfusão sanguínea durante a sua internação.

Prevenção da anemia no prematuro

1-Reduzir a espoliação sanguínea
Privilegiar a monitorização não invasiva - 40% do sangue colhido de um RNPT é para gasometria e eletrólitos.
Ter critérios na solicitação de exames - a coleta de 1 ml de sangue em um RN de 1000g corresponde a retirada de 60 a 70 ml de sangue de um adulto.
Controle rigoroso do volume coletado- importância da microtécnica.
Planejar os exames a serem pedidos, diminuindo múltiplas coletas.

2- Garantir a reserva adequada de ferro
Dosar ferritina sérica, saturação da transferrina e reticulócitos com 40 semanas de IG corrigida e, se necessário, ajustar a dose de ferro.
Manter Ferritina entre 50-200mcg/l e a saturação da transferrina >16%.

3- Critérios restritos de indicação de transfusão - Instituto da Criança- HC-USP- 2011 e Uptodate 2011
Perda sanguínea > 10% da volemia associada a sintomas de hipoxemia
Hemorragia com perda sanguínea > 20% da volemia

VM com FiO2 > 0,4 Ht ≤ 30% e Hg ≤ 10 g/dl
VM com FiO2 ≤ 0,4 Ht ≤ 25% e Hg ≤ 8 g/dl
RN em uso de O2 sem VM
Ht ≤ 25% e Hg ≤ 8 g/dl e um ou mais dos seguintes critérios:
≥ 24h de FC > 180 ou FR > 60
Dobrar o requerimento de O2 em relação às 48h prévias.
Acidose metabólica aguda (pH = 7,2)
Ganho de peso < 10g/kg/dia nos últimos 4 dias, recebendo 120 kcal/kg/dia.
Cirurgia em 72h
RN assintomáticos
Ht ≤ 18% e Hg ≤ 6g/dl e reticulócitos < 2%
Ht < 29%, o volume de transfusão poderá ser de 20 ml/kg em 2 a 4 horas.

Utilizar concentrados de hemácias deleucotizadas (diminui o risco de infecção por CMV) e irradiadas (diminui o risco de doença enxerto-hospedeiro) em RN com peso < 1200g.

Para maiores informações sobre Transfusão de Hemocomponentes em Pediatria consulte o GUIA PARA USO DE HEMOCOMPONENTES – Ministério da Saúde – 2009 – página 53. Clique aqui para baixar o guia